« il faudra rompre avec la gestion separee de l’hopital ainsi que la medecine de ville »
A l’occasion du Segur d’une sante qui s’est clos mi-juillet, vous avez appele a mettre via la table la question du pilotage des depenses de ville. Pourquoi est-ce essentiel ?
En France, la medecine de ville et l’hopital seront geres separement, a la fois pour le pilotage et les circuits de financement.
On cause d’organisation « en silos ». Dans la crise du Covid-19, il est frappant de constater que la medecine de ville a bien d’abord ete laissee de cote. Au debut une pi?te, c’est sa Direction generale une sante (DGS) qui est a toutes les commandes et fait passer le message : « Appelez le 15. » Or, le 15 est le centre d’appels pour la gestion des urgences, il n’est pas calibre Afin de repondre aux appels de tous ceux ayant des symptomes ou des doutes. Cela a ete rapidement sature, ce qui a peut-etre entraine une perte de chance Afin de nos situations veritablement urgentes. Dans le aussi moment, nos consultations des medecins generalistes ont diminue de 30 % et celles de professionnels ont chute de 60 %, en comptant des teleconsultations. Cette logique de gestion separee des rues et de l’hopital est encore presente dans la conception du Segur une sante, qui s’est attele a la question des remunerations en hopitaux, sur laquelle des negociations ont abouti. C’est votre grand theme, mais cela signifie qu’on ne cause que de l’hopital.
On critique souvent l’hospitalo-centrisme francais. Vous soulignez pourtant que la cible d’une rigueur budgetaire, c’est l’hopital. En quoi ?
Un monde sans croissance, c’est possible
Oui, ainsi, c’est votre dysfonctionnement qu’il faudra un jour reconnaitre et corriger. Le budget public d’une sante qu’on appelle l’Ondam (Objectif national des depenses d’assurance maladie) fera l’objet voili le plan Juppe d’un vote au Parlement. Il s’eleve a quelque peu environ 200 milliards d’euros par an actuellement et comprend a la fois les depenses hospitalieres (salaires, achat de materiel…), les depenses en medecine de ville (nos remboursements des consultations par l’assurance maladie, les remboursements d’electromenager…) et d’autres postes, comme le medico-social et les fonds d’intervention regionaux. Pour apporter 1 ordre d’idees, le budget de l’hopital, c’est environ 85 milliards d’euros, celui d’une medecine de ville, 95 milliards d’euros.
Que se passe-t-il ? D’un cote, les depenses de l’hopital paraissent parfaitement controlees, car c’est le ministere qui alloue des financements, avec un mecanisme de point flottant qui fait que les tarifs des actes diminuent si l’activite augmente dans l’annee au-dela de et cela etait prevu. On evite ainsi tout depassement du budget de l’hopital. S’y ajoutent des mises en reserve en file d’annee, decidees par un comite d’alerte : une partie du budget n’est gui?re distribuee mais mise en reserve Afin de eviter d’eventuels depassements. Et 
surprise ! A Notre fin de l’annee, on constate souvent « une sous-execution de l’Ondam hospitalier » lequel pourra sembler paradoxale Lorsque l’on sait que la faculte manquent. En realite, elle est pilotee via l’administration.
De l’autre cote, il est impossible de controler aussi rapidement les depenses tout a l’heure : elles seront constituees de remboursements ex post, qu’il s’agisse des consultations ou des medicaments, biens et services ayant des tarifs definis et non flottants. Et on observe que depuis 5 ou six annees, il y a un depassement de l’Ondam en medecine de ville, qui est finance via les mises en reserve de l’Ondam hospitalier. Ces vases communicants budgetaires qui sacrifient l’hopital ne sont pas necessairement premedites avec l’administration. Cela s’agit vraisemblablement plutot d’une facilite technique et politique : on maitrise facilement la bourse, d’un cote, bien en evitant des sujets qui fachent, de l’autre.
Comment des au cours mettre en place un pilotage des depenses en medecine de ville ?
C’est un enjeu considerable. Precisons d’emblee qu’il s’agit d’un pilotage de l’offre de soins. Car « responsabiliser » la requi?te emanant des patients par l’instauration d’une franchise ou d’un forfait a des effets tres limites : seule une faible partie des depenses depend des decisions du patient. Le gros d’une depense de soins resulte des decisions du medecin en matiere d’actes et de prescriptions. Mes franchises ou forfaits ont concernant effet principal de reduire la couverture par la Securite sociale sans moderer la consommation de soins, ce qui pose des problemes d’acces aux soins.
Piloter l’offre de soins signifie trouver des mecanismes afin que nos medecins integrent dans leurs decisions des enjeux d’egalite d’acces a toutes les soins et de maitrise de la depense qui font part du cahier des charges d’une assurance maladie solidaire. La question reste sensible sur un plan politique, etant donne qu’il y a une tradition francaise en medecine liberale qui reclame pour le praticien une totale liberte de prescription, de localisation, voire de tarification. Seule une minorite de medecins est explicitement dans une ligne aussi dure. Pourtant, c’est le statu quo qui s’impose vis-i -vis national, alors que des medecins paraissent un groupe social heterogene avec des aspirations qui different d’apri?s leur genre, un generation, leur specialite ou leur conception du metier.